Uma paciente morreu em 2004, num hospital no estado da
Virginia, nos Estados Unidos, depois de nela ter sido injetada uma
solução antisséptica em vez de um corante de contraste. Durante o procedimento,
havia três líquidos transparentes que foram mantidos em tigelas de aço
inoxidável em uma bandeja: o antisséptico, o corante e uma solução alcalina.
Com boa vontade e antecipando a necessidade do cirurgião, um técnico experiente pré-rotulou uma seringa vazia como “corante de
contraste”. Em seguida, contudo, ele supostamente encheu essa seringa com o
antisséptico em vez do corante.
Alguns meses antes daquele dia fatídico, o hospital havia
decidido substituir uma solução de iodo marrom pelo antisséptico claro. O técnico
sabia da mudança e inclusive havia mencionado esse ambiente que poderia
provocar um erro ao seu supervisor dois meses antes do incidente. O técnico
sabia, o supervisor sabia – mesmo assim, a situação de risco persistiu.
Depois de uma carreira de 34 anos sem falhas, 17 deles no
hospital em Virginia, o técnico foi multado pelo estado, declarou-se responsável
e se demitiu do hospital, embora alegasse não ter certeza sobre quem realmente
havia enchido a seringa – ele ou o médico.
Depois da morte da paciente, o antisséptico foi substituído
por um gel em cotonete, eliminando assim o risco para futuros pacientes de
alguém confundir clorexidina com corante.
